诊断试验、治疗和程序的潜在并发症:NCLEX-RN
在NCLEX-RN考试的这一部分，您将被期望展示您的诊断测试，治疗和程序的潜在并发症的知识和技能，以便:
- 评估病人在诊断测试/手术后的异常反应(如心导管插入后的心律失常)
- 在护理有潜在并发症的病人时，应用护理程序知识和精神运动技能
- 监测病人有无出血迹象
- 放置病人以防止检查/治疗/手术后的并发症(例如，抬高床头，固定四肢)
- 插入、维持并取出胃管
- 插入、保持和取出导尿管
- 插入、维持并移除静脉外周静脉
- 保持导管通畅(如减压用NG管、胸管)
- 采取预防措施，以防止与手术或诊断相关的损伤和/或并发症
- 为接受电休克治疗的病人提供护理(例如，监测气道，评估副作用，教病人操作程序)
- 干预处理潜在的循环并发症(如出血、栓塞、休克)
- 干预防止误吸(如检查NG管放置位置)
- 干预以预防潜在的神经并发症(例如，足下垂、麻木、刺痛)
- 评估对程序和治疗的反应
评估客户端在诊断测试/程序后的异常响应
几乎所有的诊断测试和程序都可能导致并发症，特别是当这些测试和程序是侵入性的。
心导管插入术可导致心律失常;癌症治疗放射治疗可导致放射性肺炎和多系统纤维化、皮肤红斑和皮肤脱落;癌症化疗可导致脱发，口腔粘膜溃疡，并增加感染的风险。
在护理有潜在并发症的病人时应用护理程序和精神运动技能的知识
当护理有潜在并发症的病人时，护士运用他们的护理程序知识和精神运动技能。例如，接受心导管插入术的病人将被密切监测是否有心律失常;一个客户与铸型的四肢可能发展为肢体威胁室综合征;护士应在所有护理过程中保持无菌，包括对有化疗感染风险的病人的护理;当病人进行管饲时，护士要让病人保持至少30度的高度以防止误吸。
监测病人出血迹象
出血和出血是与所有侵入性手术和治疗以及白血病、肝硬化、胃肠道溃疡、弥散性血管内凝血、血友病、炎症性肠病、食管静脉曲张和应激性溃疡等疾病和障碍相关的危险因素。
严重时，出血和过量出血可导致低血容量性休克。低血容量性休克分为初始期、代偿期、进展期和难治性不可逆期。
低血容量性休克的体征和症状因休克的阶段而异;一些体征和症状包括低血压、心动过速、组织灌注不足、换气过度、心排血量减少、排尿量减少、少尿、无尿、代谢性酸中毒、血液粘度增加和多系统衰竭。
低血容量性休克的治疗目标包括纠正潜在原因，液体替换包括乳酸林格氏溶液，血液和血液制品，将病人置于特伦德堡体位，血浆膨胀器。缺乏有效的治疗可能导致死亡。
护士必须进行持续评估和再评估，包括监测诊断实验室数据、病人的摄入量和输出量、生命体征、中心静脉压、动脉血气、肾功能和血流动力学监测。
定位病人以预防检查、治疗和程序后的并发症
在许多诊断测试、治疗和程序期间和之后对客户进行定位。例如，当病人进行管饲时，床头抬高，病人在脊柱穿刺后保持平躺和仰卧位，在用石膏固定四肢直至完全干燥后，保护病人免受任何压力。
插入，维持和取出胃管
胃管的插入、维护和取出讨论如下:
插入鼻胃管
与所有程序一样，护士必须验证订单，使用两个唯一的标识符准确地识别客户，并向客户解释程序。
插入鼻胃管所需的用品和设备包括地球仪、鼻胃管、水溶性果冻、表面麻醉剂、固定管的胶带、一小杯水、一根吸管、一个60毫升导管尖注射器，以及订购时的吸盘和管。
- 将病人置于高位福勒位，检查肛门。
- 选择最好的位置。
- 测量从鼻子到耳垂到剑尖的鼻胃管。用胶带在鼻胃管上做记号。
- 在鼻胃管尖端涂抹表面麻醉剂和水溶性润滑剂。
- 当你要求病人喝的时候，给他们一小杯水和吸管，如果他们可以安全喝的话。
- 让病人抬头，使他们的颈部超伸向上。
- 推进鼻胃管，直到你在鼻咽部遇到一些阻力。
- 在病人身体前倾的同时，继续将导管推进到鼻咽曲线以下。
- 检查鼻胃管的正确位置。
- 用胶带将鼻胃管固定在鼻子上。
- 用安全别针将导管固定在病人长袍上。
- 如果订购，夹紧管子或将其连接到吸入装置。
取出鼻胃管
同样，护士必须验证订单，使用两个唯一的标识符准确地识别客户，并向客户解释手术过程。
- 从机头上拆下固定胶带锚。
- 从病人身上取下安全别针
- 从吸盘上断开油管并/或夹住它。
- 让病人在拔管时深呼吸。
- 清洁病人的鼻孔，并为病人提供口腔卫生。
维持鼻胃管
鼻胃管的维护包括日常鼻腔护理、口腔护理和监测鼻胃管的通畅情况。测量并记录所有鼻胃引流量、颜色和其他特征。如果鼻胃管用于喂食或给药，必须在每次喂食或给药前后冲洗。
插入、维护和取出导尿管
导尿管的插入、维护和取出在前面的“导尿管的插入、维护和取出”一节中讨论过。使用替代方法促进排尿”。
插入，维持和移除外周静脉管路
插入和维持外周静脉静脉管线的程序已在先前题为“教育病人静脉插管的原因和护理“而且”静脉输注的监测和现场维护”,分别。
外周静脉管线的移除是按照以下步骤完成的:
- 关闭并切断静脉输液。
- 取出现场敷料。
- 轻轻地收回周围静脉导管并检查有无破损或恶化。
- 检查伤口部位并用胶布包扎。
- 记录静脉外周线的移除。
保持管子通畅
护士监测和维护各种管道和导管的通畅，包括鼻胃管，胸管。防止专利管或线的最简单的方法是确保它不会以任何方式打结或阻塞。
鼻胃管通畅
每次给药前后和间歇喂药前后都应冲洗鼻胃管。这些管道也根据特定的设施的政策和程序进行灌溉，当一个连续的管道喂食被给予。
胸管通畅
放置后24小时后，至少每小时评估和监测胸管的功能、通畅度、液面和引流特性;在最初的24小时后，至少每8小时一次。
人工气道通畅
气管内和气管造口管
一般来说，气道管，如气管内管和气管造口管是监测和维护，以确保适当的位置和畅通。如所示，通过验证管的正确放置和提供湿度和抽吸来保持通畅。
例如，可以使用设备中央吸力系统的一部分或家用便携式吸力机的吸力真空源进行吸力。吸导尿管有不同的尺寸。尽可能使用最大的引流管。吸吮导管的尺寸范围从最小的吸吮导管5 Fr到最大的吸吮导管16 Fr。
不同年龄组沿寿命的典型吸管尺寸为:
- 成人:10 - 16岁
- 从1岁半到青春期的儿科患者:10至16 Fr
- 一岁半以下的新生儿和婴儿;5至8 Fr
抽吸是一个无菌的过程。人工气道抽吸可分为开气道抽吸和闭气道抽吸。在病人无氧呼吸室内空气时进行开放式气道吸入;在病人接受补充氧气时进行闭式气道吸入。后者是首选的方法，因为术前氧合和吸氧期间的管理防止吸氧期间的缺氧。抽吸应尽快进行，因为抽吸会引起病人焦虑和缺氧。
气管插管的正确位置可以通过许多不同的方式确定和验证，包括:
- 诊断性二氧化碳检测法检测病人呼气时的二氧化碳含量
- 诊断性胸部x光片以确认人工气道的正确放置
- 听诊在两个肺区域是否有呼吸音，而不是在胃区域
- 使用食道检测装置确认正确的放置位置
- 检查胸部上下对称
当使用气管造瘘管的病人出现部分或完全气道阻塞时，护士会做以下工作:
- 如果护士不能将吸入管送入气道，护士应将袖带放气
- 尝试在袖带放气的情况下推进吸入导管。如果导管仍然遇到阻力，很有可能是一个粘液塞阻塞了气道，干扰了人工气道的通畅
- 取下导管内套管，取出粘液塞
使用预防措施来预防与手术或诊断相关的损伤和/或并发症
有时，实施特殊的预防措施，以防止与手术或诊断相关的伤害和并发症。如前所述，正在接受连续管饲的患者应置于至少30度的半福勒氏位，以防止误吸，刚刚对四肢骨折进行石膏治疗的患者应监测腔室综合征，并建议他们在石膏完全干燥之前不要施加任何压力，以防止凹陷，从而导致循环和神经功能损害;所有术前患者术前均为NPO，以防止误吸，当患者有癫痫发作障碍时，启动并保持癫痫发作预防措施，当患者有误吸风险时，在床边可随时获得吸痰设备和用品，进行特殊筛查和评估，以确定患者有皮肤破裂和/或摔倒风险，护士实施了各种各样的预防措施和特殊的预防措施，以防止不动和不活动的许多并发症，包括挛缩、尿瘀和静脉血栓形成。
为接受电休克治疗的病人提供护理
正如有些在前一节中讨论题为“应用客户知识的精神病理心理健康概念应用于个人、团体和家庭疗法”护士维护客户端安全通过维护客户端为6小时禁食至少electroconvulsant治疗过程之前,他们删除所有物品或身体,就像珠宝在治疗之前,他们发起和/或维护一个开放和专利静脉注射线可以在紧急情况下使用,他们按照医嘱给予治疗前药物，持续监测和评估患者的生命体征、诱发癫痫活动，并确保患者在电惊厥治疗过程中和之后的安全。
电惊厥治疗前后的其他护理职责包括与治疗有关的客户教学，治疗的目的，治疗的一些副作用，以及手术前后的预期。电惊厥治疗程序后的护理包括监测病人的身体状况和重新定位病人，因为治疗后可能会发生一些混乱和健忘症。护士评估病人的意识混乱和/或健忘症的程度，他们提出并实施特殊的预防措施来维护病人的安全，保护他们免受意外和伤害，他们还监测和评估病人治疗中一些常见的生理副作用，包括肌肉酸痛，病人心血管状况的变化，头痛和高血压。
干预治疗潜在的循环并发症
一些与测试，治疗和诊断相关的循环并发症包括血栓形成，出血和低血容量性休克，心源性休克，过敏性休克。
血栓形成干预措施
浅表血栓形成的治疗包括卧床休息、抬高四肢、局部发热和非甾体抗炎药以预防栓塞和深静脉血栓形成。深静脉血栓形成是用药物治疗的，如抗凝血剂、凝血酶抑制剂和溶栓药。其他类型的治疗包括在需要时使用腔静脉滤器和分级压缩袜以增加外周静脉回流。
低血容量性休克和出血的干预措施
如先前在题为“监测病人出血迹象“而且”协助病人接受适当的临终体征管理，低血容量性休克的治疗包括纠正潜在障碍和:
- 血液和血液制品及血浆扩张器的管理
- 液体替代品的管理，包括乳酸林格氏溶液
- 将客户置于Trendelenburg位置
心源性休克的干预
心源性休克可继发于心律失常，也可发生在诊断性心导管检查、心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病和心肌炎之后。心源性休克可导致身体重要器官的外周血管收缩、低血压和心动过速。
心源性休克的治疗旨在维持生命，并为包括大脑和心肌本身在内的身体重要器官维持充足的氧气。这些治疗和干预措施包括:
- 必要时进行紧急心肺复苏
- 氧气的补充
- 按指示进行机械通气
- 服用阿司匹林或超级阿司匹林，如氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻滞剂
- 使用溶栓药和抗凝血剂，如肝素
- 肌力性药物的使用
- 血管成形术和支架置入
- 气球泵的插入
- 冠状动脉搭桥术
- 心室辅助心脏泵
- 心脏移植
过敏性休克的干预
过敏性休克最常发生在对青霉素等药物的过敏反应之后，但昆虫叮咬、花生和贝类等食物、乳胶和一些麻醉剂也可能导致过敏性休克。
与过敏性休克相关的体征和症状包括低血压、大量循环舒张、心排血量减少、喉水肿、呼吸窘迫和心动过速。
速发型过敏反应的治疗方法是立即停止使用有害药物，并且:
- 必要时进行紧急心肺复苏
- 肾上腺素或去甲肾上腺素的注射
- 补充氧气
- 可的松和/或抗组胺药的管理
- 服用β激动剂，如沙丁胺醇
神经源性休克的干预
当交感神经系统关闭时，神经源性休克就会发生。它通常与创伤性脊髓损伤有关，但也可能是脊髓麻醉治疗的结果。
神经源性休克导致身体的小动脉和小静脉松弛;它的特点是昏厥，晕厥，低血压和心动过缓与其他类型的休克相比，这是神经源性休克的独特标志。
神经源性休克的治疗包括补液、使用抗利尿药物，如多巴胺、去甲肾上腺素或苯肾上腺素。
感染性休克的干预措施
感染性休克与高发病率和高死亡率相关;这种类型的休克是严重感染的结果，通常是由革兰氏阳性细菌如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌引起的，尽管它也可以继发于革兰氏阴性细菌如大肠杆菌、一些病毒和一些真菌感染。所有侵入性的程序和治疗，包括手术，将客户置于感染和感染性休克的风险中。
感染性休克的体征和症状包括经典的感染体征，此外:
- 大规模血管舒张继发低血压
- 低血压
- 混乱
- 代谢性酸中毒
- 呼吸性碱中毒
- 不正常的呼吸听起来像噼里啪啦和罗音
- 脉压变宽
- 心压降低，心排血量减少
- 周围血管收缩，可导致微栓塞
- 多系统故障并关闭
治疗方法包括:
- 流体替换
- 补氧疗法
- 机械通气和插管，按指示进行
- 对潜在疾病如感染的纠正
- 感染性休克的体征和症状包括代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒的对症治疗
- 透析表明
阻塞性休克的干预措施
主要循环血管的大栓子、张力性气胸、主动脉狭窄和心脏填塞可导致梗阻性休克。如果不及时治疗，阻塞性休克会导致器官衰竭和死亡。
梗阻性休克的治疗包括纠正任何潜在疾病，如胸管引流治疗气胸和心包穿刺术治疗心脏填塞，除了液体替代疗法。
干预预防误吸
在整个生命周期中，所有年龄段的客户都存在渴望的风险。例如，新生儿和婴儿可能会吸入呕吐物和奶瓶喂养时，婴儿支撑奶瓶和婴儿没有照顾。幼儿和幼儿在将异物或物体放入口中时可能发生误吸，青少年和成年人在进食固体食物时也可能发生误吸，特别是在用餐时饮酒时。老年人也有患病风险，因为他们可能患有吞咽障碍。误吸也可发生作为治疗干预的结果，如管喂养。
预防婴儿和儿童误吸的方法包括不扶奶瓶，以及在婴儿和幼儿呕吐时将其侧翻。此外，所有的父母都必须在家里保持一个婴儿和儿童安全的地方，不允许幼儿或孩子把小异物、玩具碎片放进他们的嘴里。
管饲继发误吸可通过以下方法来预防:保持病人的床头高度达到30度，管饲前检查和监测残留，并评估腹部是否有肿胀，这可能表明鼻胃喂养内容物残留。
干预预防潜在的神经并发症
许多治疗和程序将客户置于神经并发症。例如，敷料、石膏、绷带、束缚和其他医疗器械和设备在使用太紧时可能造成神经损伤。
因此，护士必须监控所有收缩性医疗设备和装置，以确保它们在使用过程中和在其停留的时间内不会太紧和太紧，特别是如果该区域有肿胀的危险。护士应该能够把2或3个手指放在这些收缩装置下，以确保它们不会太紧。有时，病人可能会报告受累部位麻木和刺痛，有时，护士可能会评估受累部位皮肤颜色的变化，脉搏微弱或消失，这可能表明该并发症相关的并发症。
足下垂是不动的并发症。这种并发症可以通过全范围的运动练习和使用脚靴来预防。同样，脚上的靴子应该穿得舒适，但不要太紧。
评估对程序和治疗的反应
正如这本NCLEX-RN回顾书中所讨论的那样，护士评估所有护理、治疗和程序的结果，以确定它们是否有效，以及是否满足客户的目标和预期结果。
在评估期间收集的数据包括主观、客观、主要和次要数据，包括诊断测试结果、患者的主观评价，以及护士在对患者进行重新评估期间收集的其他数据，并将这些数据与护理、治疗或手术前收集的基线数据进行比较。
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