身体系统的潜在改变:NCLEX-RN

RegisteredNursing.org工作人员作者|更新/验证:2022年8月27日

在NCLEX-RN考试的这一部分，你将被期望展示你的知识和技能，以改变身体系统的潜力:

  • 确定病人可能出现误吸(例如，喂食管、镇静、吞咽困难)
  • 确定病人皮肤破裂的可能性(例如，不能活动，营养状况，大小便失禁)
  • 确定病人血管灌注不足风险增加(如，肢体固定，术后，糖尿病)
  • 教育病人如何预防与活动水平/已诊断疾病/疾病相关的并发症(例如，挛缩，糖尿病病人的足部护理)
  • 比较当前客户数据与基线客户数据(例如，疾病症状)
  • 监测病人输出与基线相比的变化(如:鼻胃管、呕吐、便、尿)

识别客户的潜在愿望

根据北美护理诊断协会(南达)，即“有可能使胃肠道分泌物、口咽分泌物、固体或液体进入气管支气管通道”。

与误吸风险相关的危险因素包括:

  • 咳嗽和/或呕吐反射受损
  • 胃肠道喂食管，特别是当有残余时
  • 食道括约肌受损
  • 胃肠道排空和运动功能受损
  • 吞咽困难
  • 意识水平下降
  • 口腔或面部手术或外伤
  • 气管内管或气管造口管
  • 无法清除气道分泌物
  • 镇静

识别客户皮肤破裂的可能性

与皮肤破损相关的危险因素包括内部的、内在的患者相关风险和外部的、外在的危险因素。

一些与患者相关的内在风险因素包括:

  • 营养状况差
  • 不动
  • 意识水平下降，包括镇静药物引起的意识水平下降
  • 大便和/或尿失禁
  • 循环和组织灌注受损
  • 流体平衡方面的改变
  • 神经感觉功能的改变
  • 在皮肤膨胀方面的变化
  • 瘦骨嶙峋的日珥

与皮肤完整性受损相关的一些外部风险因素包括:

  • 机械力，如压力、摩擦和剪切
  • 湿气包括环境湿度和体液包括尿液和出汗
  • 辐射
  • 体温过低
  • 高热

诺顿量表和布雷登量表是两种标准化量表，用于识别有皮肤破损风险的客户。

确定患者血管灌注不足风险增加

根据北美护理诊断协会(NANDA)的定义，无效组织灌注是“氧气减少导致毛细血管水平组织无法滋养”。肾脏系统、大脑、心脏、胃肠道和周围血管系统都可能发生组织灌注无效。

与血管灌注受损相关的一些危险因素包括:

  • Hypervolemia
  • 血容量减少
  • 低血红蛋白
  • 固定的肢体
  • 低血压
  • 缺氧
  • 心输出量降低
  • 糖尿病
  • 氧运输障碍
  • 肺换气不足

确定客户患癌症风险增加

以下是最常见的致癌因素:

  • 烟草使用和二手烟包括无烟烟草:肺癌、膀胱癌、口腔癌、食道癌、胰腺癌和喉癌。
  • 年龄:65岁以上的患者风险最大。
  • 家族史:遗传和家族倾向:结肠癌、乳腺癌、卵巢癌和子宫癌。
  • 化学品和其他物质:石棉、苯、联苯胺、镉、镍和氯乙烯可能致癌。
  • 电离辐射和氡气:放射性沉降物，氡气，这是一种气味较小的气体，在许多建筑物中发现，x射线，癌症治疗辐射和其他来源。
  • 阳光和紫外线辐射:皮肤癌。
  • 病毒和细菌:人类乳头瘤病毒(HPV)(宫颈癌、阴道癌、阴茎癌、肛门癌和口腔癌)、乙型肝炎和丙型肝炎(肝癌)、幽门螺杆菌(胃癌)和爱泼斯坦-巴尔病毒(伯基特淋巴瘤)。
  • 荷尔蒙:前列腺癌、乳腺癌和子宫癌。
  • 酒精:肝癌
  • 饮食不良、缺乏体育锻炼、超重:结肠癌、直肠癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、胆囊癌、卵巢癌、子宫癌、乳腺癌、食道癌

教育客户预防与活动水平/诊断疾病/疾病相关并发症的方法

客户和家庭教育应涉及所有“高危”潜在护理诊断。例如，应该指导有皮肤完整性受损风险的患者在床上移动和翻身，应该指导和指导有因不活动而继发挛缩风险的患者进行全方位的运动锻炼，糖尿病患者必须接受日常足部护理和足部检查的教育，以防止周围皮肤破裂和感染。

比较当前客户端数据和基线客户端数据

护士将当前客户数据与基线客户数据进行比较，以监测和评估客户的护理治疗计划，并确定和识别任何新的医疗保健问题，包括与风险因素相关的并发症可能导致的问题。

监控客户端输出的基线变化

病人与鼻胃管引流、呕吐、便便和排尿量有关的排尿量的变化也可表明存在某种疾病、疾病或失调。例如，呕吐的增加可能表明存在药物的副作用或胃肠道功能受损;排尿量减少可能表明脱水或肾脏疾病;过多的粪便可能表明腹泻或胃肠道感染。

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Alene Burke, RN, MSN
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